会則第4条により、医師、医療技術者以外の方は「推薦状」の提出が必要です。
←コチラの書面に必要事項(推薦者氏名等)を記載の上、メール、FAXまたは郵送にてご提出ください。※本書が提出されない場合、会員申込みが受理されない場合がありますので、ご了承ください。
氏名(必須)
氏名(ふりがな)(必須)
所属機関名(必須)
所属部署名(必須)
職種
郵便番号(必須)
住所(必須)(書類等郵送物のお届け先をご記入下さい)
電話番号(必須)
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国家資格・免許(必須) 医師理学療法士作業療法士看護師その他
国家資格・免許取得年月日(必須)
出身校(必須)
卒業年月(必須)
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上記に同意します